Le mécanisme de contrôle de la charge virale chez les patients qui ont interrompu leurs traitements - comme ceux de la cohorte VISCONTI, dont certains depuis au moins huit ans -, n’est pas si clair. Ce sont les points soulevés par Anthony Fauci, directeur de l’Institut national de l’allergie er les maladies infectieuses (NIAID) aux États-Unis. Pour déterminer le délai et comprendre le mécanisme de contrôle, il faudra identifier les réservoirs comportant des virus cachés dans les cellules, puisqu’ils sont capables de se réactiver en l’absence de traitement. Et pour y arriver il faudra développer des biomarqueurs qui permettront de visualiser l’état (actif ou latent) et l’emplacement du virus ou des compartiments tissulaires qui l’abritent.
Pour l’instant, les chercheurs ne connaissent ni l’état exact du virus dans ces réservoirs, ni les tissus qui l’abritent. De plus, même si la communauté scientifique sait qu’il persiste pendant des années (sur une durée estimée à 70 ans), savoir à quel moment exactement après l’infection il se forme demeure un mystère. Cependant, comme la taille du réservoir semble être corrélée avec le moment de l’initiation du traitement (plus il est débuté tardivement, plus le réservoir est important), Antony Fauci a souligné « qu’un traitement précoce nous donnera toutes les chances d’une éradication ». Mais une fois l’infection installée, pour guérir, il faut soit éliminer les réservoirs, soit parvenir à maintenir la charge virale indétectable sans traitement.
L’autre défi pour réussir la bataille contre le VIH/sida est celui du développement d’un vaccin préventif efficace. Plusieurs tentatives menées depuis 1987 ont échoué. Le VIH n’est pas une cible facile. Contrairement à d’autres virus, il induit une réponse d’anticorps neutralisants - capables de tuer les différentes souches du virus - dans très peu de cellules immunitaires et après plusieurs années d’infection. Si l’essai vaccinal le plus réussi, RV-144, ne protège qu’à 31 %, il a montré une efficacité nouvelle basée sur une réponse anticorps. C’est pourquoi il faut poursuivre les nouvelles approches qui se concentrent sur l’amélioration de la réponse immunitaire notamment par la production d’anticorps neutralisants assez tôt pour empêcher l’infection.
De plus, le virus connaît des mutations rapides, et les nouveaux vaccins doivent pouvoir s’adapter. Pour contourner la complexité de la réaction immunitaire au virus et permettre la coévolution de l’anticorps neutralisant avec le virus, Anthony Fauci suggère l’exploration d’une vaccination répétée et successive avec des antigènes évolutifs. La mise au point de cette stratégie complexe et les défis du réservoir nécessitent d’avantage de recherche fondamentale. Il y a encore du chemin à faire. « Il faut accélérer l’interaction de la recherche sur le VIH avec les autres domaines, notamment la cancérologie », a souligné le Pr Jean-François Delfraissy, directeur de l’Agence nationale de la recherche sur le sida et les hépatites (ANRS).